| Source | Target | | 2 Vývozní povolení | 2 Uitvoervergunning |
| Platnost do | Geldig tot en met |
| 3 Příjemce (adresa a země určení) | 3 Geadresseerde (adres en land van bestemming) |
| TRVALÉ | DEFINITIEF |
| DOČASNÉ | TIJDELIJK |
| Datum zpětného dovozu | Datum van wederinvoer |
| 5 Vydávající orgán (název, adresa a členský stát) | 5 Instantie van afgifte (naam en adres en lidstaat) |
| 6 Zástupce žadatele (jméno a adresa) | 6 Vertegenwoordiger van de aanvrager (naam en adres) |
| 7 Vlastník předmětu/předmětů (jméno a adresa) | 7 Eigenaar van het (de) voorwerp(en) (naam en adres) |
| 8 Popis podle přílohy I nařízení (ES) č. 116/2009 | 8 Omschrijving overeenkomstig bijlage I bij Verordening (EG) nr. 116/2009 |
| Kategorie kulturního statku nebo kulturních statků | Categorie(ën) van het (de) cultuurgoed(eren) |
| 9 Kategorie kulturního statku nebo kulturních statků | 9 Omschrijving van het (de) cultuurgoed(eren) |
| 10 Kód KN | 10 GN-code |
| 11 Počet/množství | 11 Aantal/hoeveelheid |
| 12 Hodnota v národní měně | 12 Waarde in nationale valuta |
| (Není-li dostatek místa, pokračujte na jedné nebo více přiložených stránkách ve třech kopiích, které obsahují údaje požadované v kolonkách 9 až 20.) | (Wanneer dit vak onvoldoende ruimte biedt, gelieve een of meerdere extra bladen in drievoud bij te voegen waarop de gegevens van de vakken 9 t/m 20 vermeld zijn) |
| 13 Účel vývozu kulturního statku nebo kulturních statků / důvod žádosti o povolení | 13 Doel van de uitvoer van het (de) cultuurgoed(eren)/Reden voor de vergunningsaanvraag |
| Kritéria použitá pro identifikaci | In aanmerking te nemen identificatiecriteria |
| 14 Název nebo předmět | 14 Titel of thema |
| 15 Rozměry | 15 Afmetingen |
| 16 Datováno | 16 Datering |
| 17 Další vlastnosti | 17 Overige kenmerken |
| 18 Připojené doklady / zvláštní údaje týkající se identifikace | 18 Ter identificatie bijgevoegde documenten/bijzonderheden |
| Fotografie (barevná) | Foto (in kleur) |
| Bibliografie | Bibliografie |
| Seznam | Lijst |
| Katalog | Catalogus |
| Identifikační značky | Identiteitskenmerken |
| Důkaz hodnoty | Bewijs van de waarde |
| 19 Autor, období, dílna a/nebo styl | 19 Auteur, tijdperk, atelier en/of stijl |
| 20 Materiál nebo technika | 20 Materiaal of procedé |
| 21 Žádost | 21 Aanvraag |
| Tímto žádám o vývozní povolení pro výše popsaný kulturní statek nebo statky a prohlašuji, že údaje v této žádosti a v připojených dokladech jsou pravdivé. | Ondergetekende verzoekt om de afgifte van een uitvoervergunning voor het bovenomschreven cultuurgoed en verklaart dat de in deze aanvraag en in de tot staving bijgevoegde documenten vermelde gegevens juist zijn. |
| 22 Podpis a razítko vydávajícího orgánu | 22 Handtekening en stempel van instantie van afgifte |
| Místo a datum | Plaats en datum |
| (Funkce a jméno podpisujícího) | (Naam en hoedanigheid van de ondertekenaar) |
| ŽÁDOST | AANVRAAG |
| 24 Fotografie kulturního statku / kulturních statků | 24 Foto(s) van het (de) cultuurgoed(eren) |
| (minimální formát 9 x 12 cm) | (minstens 9 x 12 cm) |
| (Potvrdí podpisem a razítkem vydávající orgán) | (Te valideren met de handtekening en de stempelafdruk van de instantie van afgifte) |
| 25 Doplňující strany | 25 Extra bladen |
| K tomuto formuláři je přiloženo … doplňujících stran. | Dit formulier wordt vergezeld van … extra bladen |
| Poznámka: Příslušné orgány proškrtnou nevyplněný prostor kolonky 9 nebo přiložených doplňujících stran. | Noot: Bij het invullen van vak 9 en van de eventuele overeenkomende extra bladen, dienen de bevoegde autoriteiten de niet gebruikte ruimte naar behoren onbruikbaar te maken. |
| 23 VYPLNÍ CELNÍ ÚŘAD VÝVOZU | 23 VISUM VAN HET DOUANEKANTOOR VAN UITVOER |
| Podpis a služební razítko | Handtekening en stempelafdruk |
| Celní úřad | Douanekantoor |
| Vývozní prohlášení č. | Uitvoeraangifte nr. |
| LIST PRO DRŽITELE | EXEMPLAAR VOOR DE HOUDER |
| 26 Celní úřad výstupu | 26 Douanekantoor van uitgang |
| Razítko | Stempelafdruk |
| LIST K VRÁCENÍ VYDÁVAJÍCÍMU ORGÁNU | EXEMPLAAR VOOR DE INSTANTIE VAN AFGIFTE |
| VYSVĚTLIVKY | TOELICHTING |
| Všeobecná ustanovení | Algemeen |
| Povolení jsou požadována pro vývoz kulturních statků s cílem chránit kulturní dědictví členských států podle nařízení (ES) č. 116/2009. | Overeenkomstig Verordening (EG) nr. 116/2009 is voor de uitvoer van cultuurgoederen een vergunning vereist om het cultureel erfgoed van de lidstaten te beschermen. |
| Prováděcí nařízení (EU) č. 1081/2012 stanoví vzor pro formulář, na kterém je třeba standardní vývozní povolení vypracovat. | In Uitvoeringsverordening (EU) nr. 1081/2012 is een model opgesteld voor het formulier van de standaarduitvoervergunning. |
| Je určen k zaručení standardizovaných kontrol vývozu kulturních statků za hranice Unie. | Aan de hand hiervan kan de uitvoer van cultuurgoederen aan de buitengrenzen van de Unie op uniforme wijze gecontroleerd worden. |
| Stanoví se dva další typy vývozních povolení, a to: | Er zijn twee andere typen uitvoervergunning, namelijk: |
| zvláštní otevřená povolení, která se vydávají pro určitý kulturní statek, který je pravidelně dočasně vyvážen z Unie za účelem použití a/nebo vystavení ve třetí zemi, | de specifieke open vergunning die kan worden afgegeven voor specifieke cultuurgoederen die tijdelijk op regelmatige grondslag uit de Unie worden uitgevoerd om in een derde land gebruikt of tentoongesteld te worden, |
| obecná otevřená povolení, která se vydávají muzeím nebo jiným institucím pro dočasný vývoz kteréhokoliv z kulturních statků, který patří do jejich stálé sbírky a je pravidelně dočasně vyvážen z Unie za účelem vystavení ve třetí zemi. | de algemene open vergunning die kan worden afgegeven aan musea of andere instellingen met het oog op de tijdelijke uitvoer van goederen die deel uitmaken van de permanente collectie en die op regelmatige grondslag tijdelijk uit de Unie worden uitgevoerd teneinde in een derde land tentoongesteld te worden. |
| Tři listy formuláře standardního vývozního povolení musí být vyplněny čitelně a nesmazatelně, přednostně mechanickými nebo elektronickými prostředky. | Het formulier voor de standaarduitvoervergunning moet in drievoud, leesbaar en onuitwisbaar worden ingevuld, bij voorkeur mechanisch of elektronisch. |
